“衛(wèi)生日”將至，說說“健康稅”

鄭榕

財(cái)稅政策在健康促進(jìn)中具有顯著的成本效益優(yōu)勢(shì)，是塑造“健康起點(diǎn)”的重要制度安排。

4月7日，全球?qū)⒂瓉淼?7個(gè)世界衛(wèi)生日，世界衛(wèi)生組織將今年的主題定為“健康起點(diǎn)，希望未來”，呼吁從生命早期開始關(guān)注健康，為社會(huì)可持續(xù)發(fā)展奠定基礎(chǔ)，凸顯了公共衛(wèi)生體系建設(shè)的長(zhǎng)期性和系統(tǒng)性。世界衛(wèi)生組織總干事譚德塞提出，“每一美元投向孕產(chǎn)婦和兒童健康的資金，都能帶來至少十倍的社會(huì)經(jīng)濟(jì)回報(bào)”，這一理念表明了財(cái)稅政策在健康促進(jìn)中的成本效益優(yōu)勢(shì)。作為國(guó)家宏觀治理的重要工具，財(cái)稅政策在優(yōu)化健康資源配置、引導(dǎo)健康行為、促進(jìn)醫(yī)療公平等方面發(fā)揮著重要作用，是塑造“健康起點(diǎn)”的重要制度安排。

財(cái)稅政策與公共衛(wèi)生健康之間存在多維互動(dòng)關(guān)系。一方面，科學(xué)的稅制設(shè)計(jì)通過價(jià)格信號(hào)、資源配置和行為引導(dǎo)，直接或間接影響健康決定因素。例如，對(duì)煙、酒和含糖飲料征收健康消費(fèi)稅，以減少吸煙率和對(duì)不健康食品和飲料的攝入；對(duì)醫(yī)療研發(fā)企業(yè)提供稅收優(yōu)惠，以促進(jìn)創(chuàng)新。另一方面，政府公共衛(wèi)生投入直接影響醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量、可及性和公平性。例如，對(duì)公共衛(wèi)生體系的財(cái)政投入，通過財(cái)政轉(zhuǎn)移支付縮小地區(qū)間醫(yī)療差距等。此外，健康水平提升能夠減少醫(yī)療支出、推動(dòng)提高勞動(dòng)生產(chǎn)力，從而擴(kuò)大稅基、提升財(cái)政可持續(xù)性。

“健康稅”有利于促進(jìn)公共健康、籌集專項(xiàng)資金

當(dāng)前，煙、酒攝入和不健康飲食已成為影響全球公共衛(wèi)生的主要風(fēng)險(xiǎn)因素。針對(duì)這一嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，各國(guó)積極實(shí)施“健康稅”，對(duì)煙、酒、含糖飲料和不健康食品征收消費(fèi)稅，并持續(xù)提高這類產(chǎn)品的稅負(fù)和價(jià)格水平，以達(dá)到抑制不健康消費(fèi)行為、促進(jìn)公共健康、籌集醫(yī)療衛(wèi)生資金的政策目的。

煙草稅。煙草稅被認(rèn)為是煙草控制措施中單項(xiàng)最有效的措施，也是全球應(yīng)用最廣泛的健康稅。世衛(wèi)組織數(shù)據(jù)顯示，煙草價(jià)格每提高10%，消費(fèi)量將下降4%—8%，在低收入群體中這一效應(yīng)更為明顯。截至2021年，有166個(gè)世衛(wèi)組織成員國(guó)對(duì)煙草制品征收消費(fèi)稅。世衛(wèi)組織建議，煙草制品中的稅額應(yīng)占到零售價(jià)格的75%以上，并且隨著經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)和人均收入水平的提高，適時(shí)提高煙草消費(fèi)稅，以保證煙草的可負(fù)擔(dān)能力不隨收入水平提高而提高。截至2020年，有40個(gè)國(guó)家的煙草稅稅負(fù)達(dá)到這一水平，覆蓋了全球13%的人口。煙草消費(fèi)稅最好是從量稅，或以從量稅為主，這樣不僅便于征管，而且能更有效地提高低價(jià)卷煙的價(jià)格，從而減少青少年和低收入群體對(duì)煙草制品的消費(fèi)，因?yàn)檫@類人群對(duì)價(jià)格更為敏感。

酒稅。對(duì)酒精產(chǎn)品征收消費(fèi)稅也是各國(guó)普遍做法。截至2022年7月，至少有148個(gè)國(guó)家對(duì)酒精飲料在國(guó)家層面征收消費(fèi)稅。美國(guó)、歐盟成員國(guó)、俄羅斯、新加坡的酒類消費(fèi)稅采用從量定額計(jì)征的方式，設(shè)置葡萄酒、啤酒、烈性酒等幾個(gè)大的稅目，在此基礎(chǔ)上根據(jù)酒的釀造工藝及產(chǎn)品屬性細(xì)分小的稅目。稅率設(shè)置上，美國(guó)、俄羅斯、新加坡和丹麥依據(jù)酒精度數(shù)設(shè)置稅率，高度酒的稅率更高。在各國(guó)實(shí)踐中，所有征收酒類消費(fèi)稅的國(guó)家都對(duì)白酒征稅，津巴布韋是唯一不對(duì)啤酒征收消費(fèi)稅的國(guó)家，此外有22個(gè)國(guó)家（主要是歐洲國(guó)家）對(duì)葡萄酒免稅。

含糖飲料稅和不健康食品稅。一些國(guó)家對(duì)含有游離糖的飲料征收消費(fèi)稅，或?qū)Ω啕}、高糖、高脂肪或高熱量的食品征收消費(fèi)稅，旨在促進(jìn)更健康的飲食習(xí)慣，降低飲食相關(guān)疾病的發(fā)生率。截至2024年2月，已有115個(gè)世衛(wèi)組織成員國(guó)在全國(guó)范圍內(nèi)對(duì)含糖飲料征稅，41個(gè)成員國(guó)在國(guó)家層面對(duì)不健康食品征稅。

目前，中國(guó)僅對(duì)煙草制品和酒精制品征收消費(fèi)稅，對(duì)含糖飲料和其他不健康食品尚未征稅。當(dāng)下正值新一輪財(cái)稅體制改革的醞釀期，消費(fèi)稅改革是討論熱點(diǎn)。筆者認(rèn)為，擴(kuò)圍消費(fèi)稅，可優(yōu)先考慮將含糖飲料納入征稅范圍，以應(yīng)對(duì)肥胖癥、糖尿病及其他健康問題，同時(shí)還可以帶來一定的稅收收入。此外，為助力中共中央、國(guó)務(wù)院印發(fā)的《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》提出的“到2030年，15歲以上人群吸煙率降低到20%”這一目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，筆者認(rèn)為有必要進(jìn)一步提高煙草稅，以遏制煙草制品消費(fèi)量。一方面，目前我國(guó)卷煙中稅額占零售價(jià)格的比重為52%，距世衛(wèi)組織推薦的75%標(biāo)準(zhǔn)還存在較大差距；另一方面，近年來，周邊國(guó)家都在不斷地提高煙草稅，泰國(guó)為79%、印度為72%、新加坡為64%、日本為61%，相比之下，我國(guó)卷煙稅負(fù)偏低。關(guān)于酒精飲料的消費(fèi)稅，未來可考慮對(duì)白酒實(shí)施基于酒精濃度的差異化稅率，以減少對(duì)高度白酒的消費(fèi)，同時(shí)提高啤酒和其他酒的消費(fèi)稅稅率和價(jià)格。

從許多國(guó)家的做法來看，健康稅收入中相當(dāng)一部分專款專用于全社會(huì)的醫(yī)療費(fèi)用和公共衛(wèi)生支出，也有一些國(guó)家專門拿出一部分煙草稅收入用來啟動(dòng)控?zé)燀?xiàng)目。國(guó)際實(shí)踐表明，征收煙草稅與戒煙服務(wù)醫(yī)保覆蓋相結(jié)合，比單純提高煙草稅的效果更好。從推動(dòng)“健康中國(guó)”這一國(guó)家戰(zhàn)略的實(shí)際需要和長(zhǎng)遠(yuǎn)目標(biāo)出發(fā)，可以考慮開展對(duì)健康稅專款專用的研究和制度設(shè)計(jì)，為政府公共衛(wèi)生支出提供穩(wěn)定可持續(xù)的財(cái)源。

多稅種優(yōu)惠政策促進(jìn)形成健康消費(fèi)環(huán)境

支持健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展是以財(cái)稅政策塑造健康消費(fèi)環(huán)境的重要方面。通過對(duì)健康食品、健身器材、醫(yī)療研發(fā)等行業(yè)給予一定稅收優(yōu)惠，能夠擴(kuò)大健康產(chǎn)品和服務(wù)供給，形成促進(jìn)社會(huì)和個(gè)人健康消費(fèi)的政策環(huán)境。

增值稅差異化安排能夠正面激勵(lì)健康消費(fèi)。英國(guó)對(duì)胡蘿卜等健康蔬菜實(shí)行增值稅零稅率，對(duì)薯片等高脂高鹽零食實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)稅率，以推動(dòng)改善居民膳食結(jié)構(gòu)。美國(guó)“健康食品融資計(jì)劃”通過實(shí)施增值稅稅收抵免吸引超市進(jìn)入“食品荒漠”地區(qū)，受益社區(qū)居民的蔬菜水果攝入量增加了22%。中國(guó)對(duì)不同類型的食品藥品適用不同的增值稅稅率，像糧食等農(nóng)產(chǎn)品、食用植物油、食用鹽適用9%的稅率，對(duì)以糧食為原料加工的食品適用13%的稅率，體現(xiàn)了對(duì)健康必需品和非必需品的區(qū)別對(duì)待，中國(guó)還在新冠疫情期間對(duì)防疫物資生產(chǎn)企業(yè)實(shí)施增值稅留抵退稅，加快了抗疫物資的供應(yīng)。此外，為鼓勵(lì)社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域，中國(guó)未來可考慮對(duì)非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)推出針對(duì)性的稅收優(yōu)惠政策等。

所得稅政策同樣影響健康消費(fèi)。中國(guó)對(duì)高新技術(shù)企業(yè)適用15%的企業(yè)所得稅優(yōu)惠稅率，其中不乏多家生物醫(yī)藥企業(yè)。現(xiàn)行個(gè)人所得稅政策將大病醫(yī)療作為專項(xiàng)附加扣除項(xiàng)目之一，但尚未將預(yù)防性健康投入納入優(yōu)惠范圍。新加坡的醫(yī)療儲(chǔ)蓄賬戶允許提取公積金支付配偶和子女的疫苗接種、體檢等費(fèi)用；美國(guó)個(gè)人所得稅允許抵扣健身房會(huì)員費(fèi)、體重管理項(xiàng)目支出等預(yù)防性健康投資。這種前瞻性財(cái)稅激勵(lì)符合“健康起點(diǎn)”理念，有助于從生命早期培養(yǎng)健康習(xí)慣。

衛(wèi)生財(cái)政政策影響衛(wèi)生系統(tǒng)運(yùn)行效率

衛(wèi)生財(cái)政政策是一國(guó)政府通過預(yù)算分配、稅收調(diào)節(jié)、社會(huì)保障等手段，為公民健康需求提供資金保障的制度性安排，不僅關(guān)系到醫(yī)療服務(wù)的可及性，更影響著整個(gè)衛(wèi)生系統(tǒng)的運(yùn)行效率和全民健康水平。

公共衛(wèi)生支出規(guī)模決定公共衛(wèi)生服務(wù)的供給規(guī)模和質(zhì)量。2024年中國(guó)中央財(cái)政下達(dá)的基本公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助資金達(dá)765.5億元，重點(diǎn)支持孕產(chǎn)婦健康管理、兒童健康管理、預(yù)防接種等基礎(chǔ)性服務(wù)，這些恰恰是“健康起點(diǎn)”的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。自2009年中國(guó)啟動(dòng)實(shí)施國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目以來，基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)人均財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)從2010年的15元提高到2025年的99元，財(cái)政支持力度持續(xù)加大。

通過財(cái)政轉(zhuǎn)移支付優(yōu)化地區(qū)間醫(yī)療資源配置。近年來，隨著“健康中國(guó)”戰(zhàn)略的實(shí)施，各地對(duì)公共衛(wèi)生的重視程度明顯提升。今年《政府工作報(bào)告》提出“促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴(kuò)容下沉和區(qū)域均衡布局”，中央財(cái)政通過專項(xiàng)轉(zhuǎn)移支付，引導(dǎo)健康資源向基層和欠發(fā)達(dá)地區(qū)流動(dòng)。例如，下達(dá)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能力建設(shè)補(bǔ)助資金108.9億元，重點(diǎn)支持縣域醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)能力建設(shè)。這種空間再分配機(jī)制有助于縮小區(qū)域健康差距，為所有人尤其是兒童創(chuàng)造更公平的“健康起點(diǎn)”。

可以說，財(cái)稅政策對(duì)公共衛(wèi)生健康的影響既是即時(shí)的，也是深遠(yuǎn)的，既有助于改變個(gè)體行為，也有助于優(yōu)化社會(huì)環(huán)境。以財(cái)稅政策助力公共衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展，有助于形成“健康改善—收入增加—稅基擴(kuò)大—健康投入增加”的良性循環(huán)。

（作者系對(duì)外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)教授，世界衛(wèi)生組織健康稅與財(cái)政政策合作中心主任）