國家醫(yī)保局 財政部 國家稅務(wù)總局關(guān)于做好2021年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知

各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)保局、財政廳（局），國家稅務(wù)總局各省、自治區(qū)、直轄市和計劃單列市稅務(wù)局：

為貫徹落實《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》和2021年《政府工作報告》決策部署，完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度（以下簡稱“居民醫(yī)保”）和大病保險制度，切實做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障工作，現(xiàn)就有關(guān)工作通知如下：

一、繼續(xù)提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)保籌資標(biāo)準(zhǔn)

為支持鞏固提高居民醫(yī)保待遇水平，逐步擴大醫(yī)保支付范圍，2021年繼續(xù)提高居民醫(yī)保籌資標(biāo)準(zhǔn)。居民醫(yī)保人均財政補助標(biāo)準(zhǔn)新增30元，達(dá)到每人每年不低于580元。同步提高居民醫(yī)保個人繳費標(biāo)準(zhǔn)40元，達(dá)到每人每年320元。中央財政按規(guī)定對地方實行分檔補助，對西部、中部地區(qū)分別按照80%、60%的比例進(jìn)行補助，對東部地區(qū)各省分別按照一定比例進(jìn)行補助。地方各級財政要按規(guī)定足額安排財政補助資金并及時撥付到位。進(jìn)一步放開參加基本醫(yī)療保險的戶籍限制，對于持居住證參加當(dāng)?shù)鼐用襻t(yī)保的，各級財政要按當(dāng)?shù)鼐用裣嗤瑯?biāo)準(zhǔn)給予補助。

要按要求合理確定居民醫(yī)保財政補助和個人繳費標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)化籌資結(jié)構(gòu)。根據(jù)城鄉(xiāng)居民大病保險（以下簡稱“大病保險”）基金運行情況，在確保現(xiàn)有籌資水平不降低的基礎(chǔ)上，統(tǒng)籌考慮確定大病保險籌資標(biāo)準(zhǔn)。完善醫(yī)療救助分類資助參保政策，結(jié)合實際細(xì)化資助參保標(biāo)準(zhǔn)。適應(yīng)經(jīng)濟社會發(fā)展，探索建立健全居民醫(yī)保穩(wěn)健可持續(xù)籌資機制。

二、鞏固完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇

要做好醫(yī)療保障待遇清單落地工作，堅決樹立清單意識和科學(xué)決策意識，嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保障支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)。要加強基本醫(yī)保、大病保險和醫(yī)療救助三重保障制度銜接，充分發(fā)揮綜合保障功能。進(jìn)一步鞏固穩(wěn)定住院待遇保障水平，政策范圍內(nèi)基金支付比例穩(wěn)定在70%左右，完善門診慢性病、特殊疾病待遇保障和普通門診統(tǒng)籌，做好待遇銜接。持續(xù)抓好高血壓、糖尿病門診用藥保障政策落實，開展專項行動，各省（自治區(qū)、直轄市）統(tǒng)一組織示范城市活動。有條件的地區(qū)可探索將心腦血管等慢性病納入慢病保障范圍，發(fā)揮醫(yī)保促進(jìn)慢病早診早治作用，提升健康管理水平。加快健全重大疾病醫(yī)療保險和救助制度，大病保險繼續(xù)實施對特困人員、低保對象和返貧致貧人口傾斜支付政策，完善統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療救助制度，根據(jù)實際合理確定救助待遇標(biāo)準(zhǔn)，夯實醫(yī)療救助托底保障功能。

要規(guī)范待遇享受等待期（以下簡稱“等待期”）設(shè)置，對居民醫(yī)保在集中參保期內(nèi)參保的、在職工醫(yī)保中斷繳費3個月內(nèi)參加居民醫(yī)保的，以及新生兒、農(nóng)村低收入人口等特殊群體，不設(shè)等待期。

三、鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略

要進(jìn)一步鞏固拓展醫(yī)保脫貧成果，逐步實現(xiàn)由集中資源支持脫貧攻堅向統(tǒng)籌基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助三重制度常態(tài)化保障平穩(wěn)過渡。嚴(yán)格落實“四不摘”要求，保持醫(yī)療保障主要幫扶政策總體穩(wěn)定，分類落實好脫貧人口各項醫(yī)療保障待遇。要立足實際優(yōu)化調(diào)整資助參保和醫(yī)保扶貧傾斜幫扶政策，實事求是確定待遇標(biāo)準(zhǔn)，確保政策平穩(wěn)銜接、制度可持續(xù)。過渡期內(nèi)持續(xù)抓好過度保障治理，清理存量過度保障政策。

要建立防范化解因病返貧致貧長效機制，做好高額費用負(fù)擔(dān)患者因病返貧致貧風(fēng)險監(jiān)測，及時將符合條件的人員納入醫(yī)療救助范圍，依申請落實醫(yī)療救助政策。要統(tǒng)籌完善托底保障措施，加大門診慢性病、特殊疾病救助保障，對規(guī)范轉(zhuǎn)診且在省域內(nèi)就醫(yī)的救助對象經(jīng)三重制度保障后政策范圍內(nèi)個人負(fù)擔(dān)仍然較重的，探索給予傾斜救助。

四、加強醫(yī)保支付管理

要切實抓好《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》和《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》貫徹落實，進(jìn)一步簡化、優(yōu)化醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保定點工作，及時將符合條件的醫(yī)藥機構(gòu)納入醫(yī)保定點范圍。著力推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，30個DRG付費試點城市和71個DIP試點城市要推動實際付費。積極探索點數(shù)法與統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保基金總額預(yù)算相結(jié)合，逐步使用區(qū)域醫(yī)保基金總額控制代替具體醫(yī)療機構(gòu)總額控制。完善與門診共濟保障相適應(yīng)的付費機制。加強醫(yī)保目錄管理，嚴(yán)格落實《基本醫(yī)療保險用藥管理暫行辦法》，嚴(yán)格執(zhí)行《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2020年）》，貫徹落實《關(guān)于建立完善國家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理機制的指導(dǎo)意見》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕28號），健全談判藥品落地監(jiān)測機制，各省（自治區(qū)、直轄市）要在2021年6月底前完成第二批40%增補品種的消化工作。完善基本醫(yī)保醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項目管理。

五、加強藥品耗材集中帶量采購和價格管理

要做好國家組織藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購落地實施工作，落實好醫(yī)保基金預(yù)付、支付標(biāo)準(zhǔn)協(xié)同、結(jié)余留用等配套政策，做好采購協(xié)議期滿后的接續(xù)工作。貫徹落實《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推動藥品集中帶量采購工作常態(tài)化制度化開展的意見》（國辦發(fā)〔2021〕2號），統(tǒng)籌協(xié)調(diào)針對國家集采范圍外、用量大、采購金額高的藥品開展省級或省際聯(lián)盟集中帶量采購，進(jìn)一步探索高值醫(yī)用耗材的集中帶量采購改革，擴大高值醫(yī)用耗材集采范圍。完善和規(guī)范省級醫(yī)藥集中采購平臺交易規(guī)則。

要建立并實施醫(yī)藥價格和招采信用評價制度，對拒絕提交守信承諾的投標(biāo)掛網(wǎng)企業(yè)采取約束措施，公布一批取得治理實效的典型案例，推動信用評價制度落地見效。國家醫(yī)保局將進(jìn)一步深化醫(yī)療服務(wù)價格改革試點，指導(dǎo)地方做好醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整工作，建立健全市場經(jīng)濟條件下政府管理藥品價格的常態(tài)化機制。

六、加強基金監(jiān)督管理

要切實抓好《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》貫徹落實，做好宣傳培訓(xùn)工作。加強基金監(jiān)督檢查，聚焦假病人、假病情、假票據(jù)等“三假”開展欺詐騙保專項整治。推動大數(shù)據(jù)應(yīng)用，優(yōu)化完善智能監(jiān)控子系統(tǒng)功能，提高監(jiān)管效能。加強綜合監(jiān)管，整合監(jiān)管資源，充分發(fā)揮醫(yī)保行政監(jiān)管、經(jīng)辦稽核等作用和第三方專業(yè)力量。健全協(xié)同執(zhí)法、一案多處工作機制。健全完善舉報獎勵機制，加大宣傳曝光力度，營造維護(hù)基金安全的良好氛圍。

鞏固提升統(tǒng)籌層次，按照“制度政策統(tǒng)一、基金統(tǒng)收統(tǒng)支、管理服務(wù)一體”要求，全面做實基本醫(yī)保市地級統(tǒng)籌，統(tǒng)一覆蓋范圍、繳費政策、待遇水平、基金管理、定點管理、支付管理、經(jīng)辦服務(wù)、信息系統(tǒng)。加強對地方提升統(tǒng)籌層次工作的指導(dǎo)，在夯實市地級統(tǒng)籌基礎(chǔ)上，按照“分級管理、責(zé)任共擔(dān)、統(tǒng)籌調(diào)劑、預(yù)算考核”的原則，積極穩(wěn)妥推動基本醫(yī)保省級統(tǒng)籌。推進(jìn)醫(yī)療救助管理層次與基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次相協(xié)調(diào)。

結(jié)合新冠肺炎疫情影響，加強基金收支運行分析，開展基金使用績效評價，完善收支預(yù)算管理，健全風(fēng)險預(yù)警、評估、化解機制及預(yù)案。探索綜合人口老齡化、慢性病等疾病譜變化、醫(yī)療支出水平增長等因素，開展基金支出預(yù)測分析。

七、加強醫(yī)保公共管理服務(wù)

繼續(xù)做好新冠肺炎患者醫(yī)療費用結(jié)算和跨省就醫(yī)醫(yī)保費用全國清算工作，及時結(jié)算新冠疫苗及接種費用。全面落實《全國醫(yī)療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項清單》，推動醫(yī)保公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范化建設(shè)。推進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦標(biāo)準(zhǔn)化窗口和服務(wù)示范點建設(shè)。增強基層醫(yī)療保障公共服務(wù)能力，推進(jìn)醫(yī)療保障公共服務(wù)納入縣鄉(xiāng)村公共服務(wù)一體化建設(shè)，在醫(yī)保經(jīng)辦力量配置不足的地區(qū)，可通過政府購買服務(wù)等方式，加強醫(yī)療保障經(jīng)辦力量。規(guī)范商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險的管理服務(wù)。推進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)與網(wǎng)上政務(wù)服務(wù)平臺等有效銜接，堅持傳統(tǒng)服務(wù)方式與智能服務(wù)方式創(chuàng)新并行，提高線上服務(wù)適老化水平，優(yōu)化線下服務(wù)模式，保障老年人、重度殘疾人等特殊人群順暢便捷辦理業(yè)務(wù)。

完善新就業(yè)形態(tài)從業(yè)人員等靈活就業(yè)人員參保繳費方式。加強部門數(shù)據(jù)比對和動態(tài)維護(hù)，防止“漏保”“斷保”，避免重復(fù)參保，優(yōu)化參保繳費服務(wù)，壓實鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道參保征繳責(zé)任。堅持線上與線下結(jié)合，推進(jìn)參保人員辦理參保登記、申報繳費、查詢信息、欠費提醒等“一次不用跑”。加快推進(jìn)高頻醫(yī)保服務(wù)事項跨省通辦。

優(yōu)化普通門診費用跨省直接結(jié)算服務(wù)，探索門診慢性病、特殊疾病費用跨省直接結(jié)算實現(xiàn)路徑。加快建設(shè)全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺，優(yōu)化完善運維服務(wù)管理體系、安全管理體系、制度規(guī)范以及平臺功能。加強醫(yī)保數(shù)據(jù)安全管理和信息共享，加快醫(yī)保信息業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)編碼落地應(yīng)用。

八、做好組織實施

要高度重視城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障工作，切實加強組織保障，壓實工作責(zé)任，確保各項政策措施落地見效。要強化服務(wù)意識，優(yōu)化服務(wù)方式，更好為人民群眾提供公平可及、便捷高效、溫暖舒心的醫(yī)療保障服務(wù)。要進(jìn)一步加大政策宣傳力度，普及醫(yī)療保險互助共濟、責(zé)任共擔(dān)、共建共享的理念，增強群眾參保繳費意識，合理引導(dǎo)社會預(yù)期。各級醫(yī)療保障、財政和稅務(wù)部門要加強統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，建立健全部門信息溝通和工作協(xié)同機制，做好基金運行評估和風(fēng)險監(jiān)測，制定工作預(yù)案，遇到重大情況要及時按要求報告。

國家醫(yī)保局 財政部 國家稅務(wù)總局

2021年5月27日